ТРЕВОГА И ТРЕВОЖНОСТЬ В ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ КОНСУЛЬТИРОВАНИИ
Депрессия и тревога отличаются друг от друга временным контекстом. Депрессия, как правило, связана с прошлыми событиями, тревога же всегда обращена в будущее. В тревоге больше неопределенности, ожидания плохих событий, фрустрации.
Тревога, как и депрессия, порождается автоматическими, неуправляемыми мыслями, которые громко кричат в голове, не дают заснуть и заниматься продуктивной деятельности. Тревога рисует в сознании страшные картинки несчастий, убийств, катастроф, негативных исходов событий.
Тревога — состояние беспокойства, возникающее у человека в ситуациях, которые могут представлять для него физическую или психологическую угрозу. В норме тревога — преходящее чувство, при разрешении ситуации оно сменяется спокойствием и расслаблением.
В патологических случаях тревога может достигать состояния паники, когда человек перестает контролировать свои действия, резко ограничивает жизнедеятельность, начинает контролировать свои физиологические функции (постоянно щупает пульс, каждый час измеряет АД, прислушивается к ощущениям в теле, по малейшему поводу вызывает скорую помощь и т. д.).
Пример такого рода расстройств — панические атаки (эпизодическая пароксизмальная тревога), в МКБ-10 F41.0. Панические приступы — это «вегетативная буря», которая проявляется комплексом симптомов: учащенное сердцебиение, потливость, дрожание в теле, сухость во рту, затруднение дыхания, гипервентиляция, головокружение, страх потери контроля над ситуацией и даже страх смерти.
Приступы возникают внезапно, длятся мучительно до нескольких минут.
Несмотря на драматичность переживаний, панические атаки не представляют угрозы для жизни. Они поддаются психотерапевтическому воздействию (наиболее эффективны техники когнитивно-поведенческой терапии, ДПДГ — десенсибилизации и переработки движениями глаз). Однако такой механизм реагирования может закрепляться как своеобразный способ «самоспасения» от жизненных трудностей уходом в болезнь и формированием вторичных выгод.
Панические атаки часто бывают коморбидными (т. е. сопутствующими) расстройствами при различных заболеваниях (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и др.).
Панические атаки — «модный» диагноз. Современные клиенты часто сами ставят себе такой диагноз, начитавшись информации в интернете. К психологу-консультанту такие клиенты также могут обращаться. В подобных случаях нужно ограничить себя в желании «лечить», особенно если нет для этого соответствующей квалификации. Предметом обсуждения могут быть возможные психологические предпосылки возникновения приступов, внутренние конфликты, с ними связанные. Раскрыть эти механизмы поможет психодиагностика. На уровне рекомендаций возможно освоение с клиентом простых приемов саморегуляции, например дыхательных техник.
Другой вид подобных нарушений — генерализованное тревожное расстройство (F41.1). Для него характерно состояние, проявляющееся стойкой и выраженной напряженностью, беспокойством и чувством предстоящих неприятностей в повседневных событиях и проблемах.
Тревогу при генерализованном тревожном расстройстве еще называют «диффузной» или «свободно плавающей». Она постоянно ощущается больным, усиливается при самых незначительных жизненных затруднениях и конфликтах.
Заболеванию свойственно перманентное течение с постоянным присутствием тревожных и вегетативных симптомов, которые могут то ослабляться, то усиливаться, но никогда не приобретают характер кризов, как при панических приступах. Для него характерно более раннее начало с постепенным усилением симптоматики, при этом вегетативное сопровождение менее полисистемно и отличается избирательной симптоматикой.
Тревогу следует отличать от тревожности, которая в психологии рассматривается в качестве одного из основных параметров индивидуальных различий. Она бывает повышена не только при нервно-психических и психосоматических заболеваниях, но и у здоровых людей, переживающих горе или последствия психической травмы, а также у лиц с девиантным поведением.
Тревожность можно описать как «ожидание неблагополучного исхода в относительно нейтральных, не содержащих реальной угрозы ситуациях» (В. Р. Кисловская, 1972). Согласно классическим представлениям (Ч. Спилбергер, 1983; 2001; Ю.Л. Ханин, 1978), личностная тревожность — это устойчивая индивидуальная характеристика человека, показывающая его склонности:
1) Воспринимать широкий круг ситуаций как угрожающих его самооценке, самоуважению и престижу.
2) Реагировать на эти ситуации проявлением состояния тревоги.
По признаку преобладания в структуре личности тревожности выделяют особый тревожно-мнительный (психастенический) тип личности.
Черты характера могут достигать степени акцентуации или устойчивого ананкастного расстройства личности (F60.5). Такие субъекты с детства отличаются робостью и пугливостью, физической зажатостью, неловкостью.
Генерализованное тревожное расстройство — объект профессионального внимания врачей-психиатров и психотерапевтов. Однако психологическое консультирование не исключает обсуждения круга жизненных проблем, с которыми встречается пациент.
Главные психологические особенности психастенических личностей — нерешительность, неуверенность, склонность к сомнениям и колебаниям, тенденция к бесконечным рассуждениям, тревожная мнительность в виде самых разных опасений за свое будущее и судьбу близких, постоянный самоанализ и самокопание. Отмечается легкость возникновения навязчивых мыслей, представлений, опасений,
действий, ритуалов. Опасения адресуются даже маловероятному в будущем событию: страх свершения чего-то ужасного и непоправимого — несчастного случая, неизлечимой болезни, внезапной смерти, катастрофы и т. д.
Психологической защитой от постоянной тревоги за будущее становятся приметы и ритуалы: например, выходя из дома, покрутиться вокруг собственной оси; вернуться и еще раз подергать дверную ручку и пр.
Другой формой защиты являются педантизм и формализм, чрезмерная добросовестность и скрупулезность, перфекционистские установки (С. Л. Соловьева, 2012).
Доказано, что наличие тревожных и психастенических черт личности ухудшает прогноз любого заболевания. Тревожный пациент постоянно ожидает неприятностей, ему представляются возможные осложнения, обострение заболевания; он не верит в правильность диагностики и назначенного врачом лечения, сомневается в компетентности медицинского персонала. В результате он быстро превращается в «трудного больного»: постоянно задает детализирующие вопросы, требует объяснений по самому незначительному поводу, вникает в каждую мелочь, стремится все контролировать, регламентировать, расписывая по минутам каждый шаг в лечебно-диагностическом процессе.
Несмотря на все это такой пациент продолжает сомневаться в лечении и в лечащем враче, занимается самолечением, обращается за помощью к представителям нетрадиционной медицины, к другим специалистам, произвольно выполняет назначения врача, избирательно принимает лекарства.
Тревожный клиент, попадающий на консультацию к психологу, как правило, находится на пике переживаний. Его тревожность может достигать непреходящего, мучительного состояния, которое часто сопровождается неприятными физическими ощущениями. Пациент чувствует, что с ним происходит неладное, но не может конкретизировать недомогание. Он не способен усилием воли преодолеть напряжение. Не помогают в этих ситуациях ни уговоры и советы близких «взять себя в руки», ни народные средства в виде пустырника и валерианы.
Работа консультанта с клиентом, который обратился из-за постоянной тревожности, очень утомительна, так как клиенту порой трудно объяснить, какие проблемы скрыты за его изнуряющим переживанием. Р. Кочунас (1999), описывая работу с тревожными клиентами, указывает, что консультант должен уметь разглядеть «лики тревожности» — состояния, в которые тревожность «перевоплощается». При этом он ссылается на книгу Б. Бэрда «Разговор с пациентом» (B. Bird. Talking with Patients, 1973), который выделил множество таких «масок». К их числу относятся:
1. Переименование — используются разные слова и выражения для обозначения тревожности: «мне плохо», «я боюсь», «у меня слабость», «я в напряжении», «беспокойный сон» и т. п.
2. Соматические симптомы, которые проявляются в определенном контексте в присутствии значимого лица, при выполнении какой-либо деятельности.
3. Навязчивые действия: постукивание пальцами, кручение пуговиц, почесывание, учащенное моргание и пр.
4. Усиление аддиктивности: чрезмерное курение, пьянство, переедание, шопинг и др.
5. Замещение эмоций. Маскировать повышенную тревожность могут раздражительность, агрессивность, враждебность, язвительность, холодность, замкнутость и другие эмоции.
6. Многоречивость, непрерывное говорение во время сеанса как способ самозащиты.
7. Постоянное перебивание консультанта в процессе беседы.
8. Избыточная откровенность, демонстративное выпячивание своих проблем.
9. Уход от обсуждения значимой проблемы, соскальзывание на второстепенные, «нецензурируемые» темы.
10.Проявление скрытой враждебности к консультанту. Критика специалистов, которых клиент посещал прежде, истории об ошибках врачей, психологов и психотерапевтов.
11. Поиск чего-то общего с консультантом (хобби, рыбалка, машина и др.).
12.Соблазнение. У женщин по отношению к мужчине-консультанту — демонстрация привлекательности и сексуальности, материнское или сестринское поведение, признания в любви, озабоченность внешним видом и здоровьем консультанта и др. У мужчин по отношению к женщине консультанту — элементы ухаживания, флирт, сексуальное обольщение.
Установлены следующие закономерности:
Сочетание вытеснения и замещения способствует возникновению фобических и тревожных реакций.
Вытеснение может сочетаться с конверсией (соматической символизацией), что лежит в основе психосоматического реагирования, вторичных выгод от болезни.
Регрессия обеспечивает пациенту пребывание в состоянии тревожной беспомощности, внимание и заботу медперсонала и дополнительное внимание близких.
Проекция позволяет винить в причинах болезни окружающих.
Рационализация помогает сохранять самоуважение, избежать ответственности и вины за неправильные действия или бездействие в связи с болезнью.
В случае наличия признаков тревожности – обратитесь к специалисту!