Кожа и психосоматика

PMCID: PMC7756276

КОЖА И ПСИХОСОМАТИКА – ПСИХОДЕРМАТОЛОГИЯ СЕГОДНЯ
Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2020 Nov. 18(11): 1280–1298.

Авторы статьи:
Uwe Gieler: Отделение дерматологии, Университетская больница Гиссен.
Tanja Gieler: Психосоматическая медицина для детей и подростков, Отделение педиатрии, Университетская больница Гиссен.
Eva Milena Johanne Peters: Лаборатория психонейроиммунологии, Кафедра психосоматической медицины и психотерапии, Университетская больница Гиссен в сотрудничестве с кафедрой психосоматической медицины и психотерапии, Университетская больница Шарите, Берлин.
Dennis Linder: Отделение дерматологии, Университет Падуи, Италия, Институт медицинской психологии и психотерапии, Медицинский университет Граца, Австрия.

Статью перевел и подготовил:

Георгий Думби

Краткие сведения

Современная психодерматология опирается на биопсихосоциальную модель заболевания в психосоматике, согласно которой биологические, психологические и социальные факторы (на различных уровнях, от молекул до биосферы) играют важную роль в патогенезе заболевания посредством сложных нелинейных взаимодействий на протяжении всего течения заболевания. В настоящее время экспериментально доказано, что «эмоции проникают в кожу». Недавние исследования показывают тесные анатомические, физиологические и функциональные связи между кожей и нервной системой, которые, как уже известно, онтогенетически связаны. Эти связи находят отражение во многих кожных заболеваниях, где тесно переплетаются психологические и соматические этиологические факторы.
 
Целостный подход врача должен отдавать должное этой взаимозависимости; биологические, психологические и социальные факторы должны быть адекватно приняты во внимание при сборе анамнеза, постановке диагноза и выборе терапии. «Видимость» кожного органа придает дерматологии особое положение среди различных других клинических дисциплин и обеспечивает целостный, психосоматический подход к пациенту, что особенно важно. Жизненный путь также относится к современным психодерматологическим подходам. На основе современной концепции психодерматологии возникли другие соответствующие подотрасли, такие как психогастроэнтерология, психокардиология и т.д. 

ОБЩИЙ РАЗДЕЛ

Психосоматика и биопсихосоциальная модель

Современная психосоматическая медицина использует так называемую биопсихосоциальную модель заболевания [1, 2, 3]. Согласно этой модели, биологические, психологические и социальные факторы на различных уровнях (от молекул до биосферы) вносят значительный вклад в патогенез любого заболевания посредством сложных взаимодействий на протяжении всего его течения. Эта концепция направлена на интеграцию сложности причинно – следственных связей, но по-прежнему противоречит популярному пониманию термина «психосоматический», которое предполагает простую, монокаузальную связь между «психологическими» и «физическими» событиями. Таким образом, в просторечии «психосоматическое заболевание» – это в лучшем случае болезнь, усугубляемая психосоциальными факторами, но обычно просто болезнь, вызванная исключительно стрессом и полностью обратимая путем устранения причин этого стресса.
 
В области дерматологии многие пациенты и некоторые врачи всегда называли такие заболевания, как псориаз или атопический дерматит, со сложным психонейроиммунологическим патогенезом, «психосоматическим». Однако обычно «стресс» или «жизненные события» определялись – и иногда до сих пор определяются – как единственная или, по крайней мере, наиболее важная причина заболевания.
 
На Рисунке 1 предпринята попытка показать наиболее важные элементы, участвующие в патогенезе кожных заболеваний в соответствии с современным психосоматическим взглядом.

Рисунок 1. Основные причины, которые, согласно современной психосоматике, вносят вклад в патогенез кожного заболевания:

БЕЗОПАСНАЯ ПРИВЯЗАННОСТЬ (SECURE ATTACHMENT)[А]

«Эмоции меня не захлестывают, но я и не подавляю их. Я легко общаюсь и так же легко могу оставаться в одиночестве, не теряя спокойствия и получая от этого удовольствие. Я отношусь к запросам своего партнера с вниманием и не воспринимаю их как угрозу или обязательство».

Такой стиль привязанности складывается у детей, которые уверены в том, что значимый взрослый всегда окажется рядом, когда это потребуется, и окажет помощь. Эта уверенность позволяет им чувствовать себя в безопасности и с интересом изучать окружающий мир. Они наслаждаются близостью и не испытывают зависимости.

НЕБЕЗОПАСНАЯ ПРИВЯЗАННОСТЬ 3 ТИПА: (INSECURE ATTACHMENT 3 TYPES)

А. ОТСТРАНЕННАЯ ИЛИ ИЗБЕГАЮЩАЯ НЕБЕЗОПАСНАЯ ПРИВЯЗАННОСТЬ:

«Я избегаю близких отношений, мне свойственна недоверчивость, мне трудно выражать свои чувства, обращаться к другим за помощью или советом. Партнеров я обычно воспринимаю как незаинтересованных или отстраненных. Я не хочу быть отвергнутым, поэтому делаю вид, что не нуждаюсь в привязанности».

Такой стиль привязанности возникает, если призывы ребенка не встречают ответа, а потребности не удовлетворяются. Ребенок делает вывод, что его желания безразличны взрослому, и старается приспособиться к этой ситуации, подавляя свою потребность в любви и заботе. Он может выглядеть безразличным и незаинтересованным, но за этим скрывается страх отвержения и горе.

Б. БЕСПОКОЙНАЯ ИЛИ ТРЕВОЖНАЯ НЕБЕЗОПАСНАЯ ПРИВЯЗАННОСТЬ:

«Я часто испытываю беспокойство, меня грызет ревность, захлестывают эмоции, с которыми я не справляюсь. Я боюсь стать зависимым или показаться навязчивым. Тогда я стараюсь уйти в себя, но вскоре мне становится одиноко и тревожно, и все повторяется».

Этот стиль привязанности — следствие непредсказуемого поведения взрослого: он то груб, то нежен, то безразличен. Может неожиданно уйти, бросив ребенка, а тот не понимает, от чего это зависит и чего ждать. Такие дети побаиваются чужих людей даже в присутствии родителя, сильно огорчаются, когда родитель уходит, но не радуются, когда он возвращается. А иногда даже сердятся на него, потому что не чувствуют себя с ним в безопасности.

В. ОПАСЛИВАЯ ПРИВЯЗАННОСТЬ:

«Я одинок из-за недоверия. Близкие отношения меня пугают, но я также боюсь оставаться в одиночестве и нуждаюсь в том, чтобы меня морально поддерживали. Я крайне болезненно воспринимаю отвержение, и мне трудно утверждать себя».

Такой стиль привязанности возникает у детей, которые привыкли подавлять свои чувства, не встречая у значимого взрослого помощи и одобрения, выдерживая с его стороны насмешки и запугивание.

ГЕНЫ
СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА: ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ И ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ 
(Social support negative/positive)

ЖИЗНЕННОЕ СОБЫТИЕ: ТРАВМА

САЛЮТОГЕНЕЗ[B]: ИМУНИТЕТ и РЕСУРСЫ ОРГАНИЗМА 
(Salutogenesis Resilience Resources)

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ САЛЮТОГЕНЕЗ: НЕХВАТКА РЕСУРСОВ ДЛЯ САМОЭФФЕКТИВНОСТИ
(Salutogenesis negative Lack off self-efficacy resources)

ПОВСЕДНЕВНЫЙ СТРЕСС 

Действительно, существует множество онтогенетических[C], анатомических и функциональных связей между кожей, психикой, а также иммунной системой – например, совместное происхождение из одного и того же зародышевого слоя, плотной сети свободных нервных окончаний в коже. Эти связи являются причиной того, что психонейроиммунологические механизмы часто вовлекаются в патогенез дерматозов. Вот почему кожные заболевания классифицируются как "парадигматические" психосоматические заболевания.

В нашей повседневной клинической практике, и особенно при общении с пациентами, нам необходимо найти компромисс между чрезмерным упрощением («Вызвано ли это стрессом, доктор?») и подборкой психонейроиммунологических механизмов, которые могут более точно объяснить патогенез[D], но могут быть нелегко поняты или очень полезны в клинических условиях. С одной стороны, мы ожидаем, что врач поймет и применит современную науку. С другой стороны, при разговоре с пациентом важно уважать его индивидуальную модель заболевания, даже если она чрезмерно упрощена или научно неверна и исправить ее таким образом, чтобы она могла быть интегрирована в научную «реальность» и клиническую практику. Врачи должны изучить восприятие пациентами своей болезни и их моделей заболеваний и, насколько это возможно, интегрировать их в беседу. Если врач сразу отвергнет эти модели, соблюдение пациентами требований будет резко снижено.

Особенности кожи – последствия для психосоматики кожных заболеваний

Кожа является единственным органом, который полностью виден и, таким образом, может постоянно находиться под пристальным наблюдением пациента. Пациенты могут дать волю своим представлениям о патогенетических механизмах. Это означает, что, как упоминалось выше, врачам, особенно в области дерматологии, необходимо изучать (и уважать) модели заболеваний пациента. Однако поражения кожи видны не только самим пациентам, но часто и другим людям. Таким образом, пациенты с дерматозами часто подвергаются стигматизации: кожные заболевания могут вызывать отвращение или страх перед инфекцией. Таким образом, такие чувства, как смущение по поводу своей болезни или отвращение, выражаемое другими людьми, могут повлиять на взгляд пациента на жизнь. Некоторые пациенты действительно ожидают и испытывают воображаемую стигматизацию даже в случае минимальных поражений кожи. Это может произойти, например, в рамках дисморфического расстройства.

Тот факт, что кожа настолько заметна, также способствовал появлению психоаналитических теорий и интерпретаций кожных заболеваний психоаналитиками, интересующимися психосоматической медициной. Психоаналитик Дидье Анзье был первым, кто описал психологическое измерение кожи как «психологическую оболочку», придумав термин «Кожное эго» [4, 5]. В этой теории Анзье сравнивает физиологические функции кожи с психологическими представлениями Эго. Согласно этой теории, у детей должно развиться представление о Себе, вытекающее из поверхности их собственного тела.

Психология развития также признает особую роль кожи. Он постулирует очень раннюю тактильную фазу, которая важна для развития личности человека. Поэтому кожные заболевания в ряде случаев могут быть связаны с ранними нарушениями привязанности. Это может происходить как при развитии познания в раннем детстве, когда речь идет, например, о генетически обусловленном кожном заболевании, так и при развитии Личности посредством «психоаналитического диалога с кожей» с психоаналитической точки зрения [6]. Примечательно, что кожные заболевания, которые присутствуют до формирования идентичности, редко приводят к психосоциальным проблемам, поскольку, по-видимому, пациенты могут интегрировать потенциальный дефект в свой образ тела. Это контрастирует с поражениями кожи, возникающими позже – например, шрамами после несчастных случаев или поражениями витилиго. Это может привести к расстройствам образа тела, которые очень трудно преодолеть, и может привести к суицидальным тенденциям.

Конфликты психологической близости и дистанции также могут играть важную роль при дерматозах. Особенно при атопическом дерматите, «психосоматические» проблемы неоднократно обсуждались [7, 8]. Одна из теорий гласит, что изначально мать (или, в более общем плане, парентальная фигура) будет уделять чрезмерное внимание подопечному из-за неконтролируемого зуда. Однако позже это чрезмерное внимание может перерасти в истощение, потому что со временем забота об этом ребенке может привести к перенапряжению. Таким образом, измученная мать может столкнуться с хроническим заболеванием своего ребенка, не имея возможности предсказать будущее течение этого заболевания. Все это может привести к (более или менее) подсознательной агрессии со стороны матери. Кроме того, повышенное материнское внимание во время приступов зуда/почесывания может привести к когнитивному подкреплению поведения ребенка.

Психонейроиммунология

Кожа является самым большим иммунным органом. Барьерные и иммунологические функции кожи играют центральную роль в объяснении подходов к патогенезу кожных заболеваний. Психонейроиммунология, в частности, предлагает правдоподобные объяснения того, «как стресс проникает в кожу». Легко представить, что определенные иммунологические механизмы могут играть решающую роль в этом процессе, главным образом под влиянием медиаторов эндокринного стресса.

Большинство врачей знают, что пациенты спрашивают об объяснении своей болезни еще до того, как они спросят о вариантах лечения и прогнозе. Классический вопрос: «Доктор, чем это вызвано? Может быть, это был стресс?» – часто спрашивают во время первой консультации с дерматологом.

Чтобы показать, что дерматоз или его клиническое течение модулируется стрессом – либо сознательно переживаемым, либо присутствующим подсознательно, – или, другими словами, чтобы объяснить, «как эмоции проникают в кожу», необходимо выполнить следующие условия:
– Должна существовать анатомическая связь между кожей и эмоциональными центрами в головном мозге [13].
– Необходимо доказать, что стресс приводит к иммунологическим изменениям в коже [13].
– Должно быть влияние централизованно регулируемых гормональных процессов на воспаление кожи.
Доказательства включают в себя:
– Существуют связи между С-волокнами в коже и тучными клетками
– Стресс модулирует иммунологические реакции в коже
– Стресс приводит к необратимым нейроэндокринным изменениям в коже (эксперименты на животных)
– У пациентов с псориазом или атопическим дерматитом экспрессия различных нейропептидов и нейромедиаторов показывает изменения, которые отличаются от таковых у здоровых людей
– Нейромедиаторы могут непосредственно модулировать воспалительные реакции, возникающие при хронических воспалительных заболеваниях кожи, таких как атопический дерматит. Таким образом, стрессовые реакции в коже больных атопическим дерматитом могут быть объяснены психонейроиммунологическими механизмами [14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30].
Частота психологических расстройств при кожных заболеваниях и сопутствующих заболеваниях

Психологические аспекты часто связаны с кожными заболеваниями, и практически всегда кожные заболевания также имеют психосоматический компонент.
 
Имеющиеся исследования сообщают, что около 25% всех пациентов с кожными заболеваниями также демонстрируют депрессию, тревогу или соматоформные расстройства[E]. В метаисследовании, проведенном в 13 европейских странах, Дальгард и др. [31] обнаружили впечатляющие доказательства важности частоты депрессии и тревоги: 12,7% из примерно 3700 пациентов, включенных в исследование, сообщили о суицидальных мыслях, а 4% заявили, что они были вызваны их кожным заболеванием. Только 8,3 % контрольной группы со здоровой кожей сообщили о суицидальных мыслях. Дальгард и др. [31] также продемонстрировал, что при использовании вопросника HADS у 10,1% пациентов, но только у 4,3% контрольной группы со здоровой кожей была обнаружена депрессия. Беспокойство возникло у 17,2 % пациентов по сравнению с 11,1 % контрольной группы. Это исследование подтверждает результаты более старых, эпидемиологических исследований, которые показали аналогичные результаты [32]. 

Таким образом, по меньшей мере у 10%, соответственно, у 17% всех пациентов с кожными заболеваниями наблюдается психологическое расстройство, требующее лечения.

В связи с тесными анатомо-физиологическими связями между кожей и психикой, а также психосоциальными последствиями видимости кожи и кожных заболеваний, частота психологических расстройств у пациентов с кожными заболеваниями вполне вероятна: у пациентов с воспалительными заболеваниями кожи часто наблюдается сопутствующая патология с психологическими расстройствами.

Термин «сопутствующая патология» был впервые введен в английскую медицинскую терминологию клиническим эпидемиологом и статистиком Алваном Файнштейном в 1970 году [33]. Он используется, когда «второе» заболевание часто наблюдается в группе пациентов с тем же заболеванием. На самом деле термин «сопутствующая патология» и его определение являются проблематичными. Всестороннее обсуждение этой темы вышло бы за рамки данного обзора [34, 35, 36]. Тем не менее, этот термин является прекрасным примером того, как монокаузальных, линейных, редуктивных моделей редко бывает достаточно для детального представления клинической реальности в современной медицине. Необходимо также различать, используется ли этот термин в классическом эпидемиологическом смысле (гипертония, например, является сопутствующей патологией при псориазе: гипертония встречается чаще, чем ожидалось, у пациентов с псориазом), или если термин сопутствующая патология просто используется для описания второго, не связанного с этим заболевания у отдельного пациента (например, у определенного пациента развивается тревожное расстройство во время приступа опоясывающего лишая, но нет доказательств того, что тревога встречается чаще, чем ожидалось, у пациентов с опоясывающим лишаем). Врачи, интересующиеся психосоматической медициной, всегда должны изучать «индивидуальную сопутствующую патологию».

Есть два важных механизма, запускающих связь между заболеванием кожи и психологическими расстройствами: (1) образ тела и расстройства стигматизации (навешивание «ярлыка», «комплекс» – Г.Д.) из-за дерматоза, в результате абстиненции, и (2) системного воспаления, так как есть много подтверждений [37], что системное воспаление может непосредственно привести к депрессивным настроениям.

Для упрощения мы можем представить себе следующие группы психологических сопутствующих заболеваний, выявленных в эпидемиологических исследованиях, в основном при воспалительных дерматозах:

– Психические заболевания/психологические расстройства вызывают поведение, которое в конечном итоге приводит к поражению кожи. (Например, пограничные расстройства приводят к артефактам; депрессия и, как следствие, отсутствие заботы о себе приводят к чрезмерному питанию и, следовательно, к ожирению, что приводит к язвам на нижних конечностях).

– «Чисто соматическое» заболевание (насколько мы знаем сегодня) приводит к психологическим страданиям (витилиго, например, приводит к чувству стигматизации, что приводит к социальной изоляции и депрессии).

– Существует общая причина (обычно воспалительная) одновременного возникновения психологического расстройства и дерматоза, приводящая к механизмам положительной обратной связи и сложным причинно-следственным связям (см. Рисунок 2).

Рисунок 2. Гипотетическая связь между псориазом и депрессией.

– Чисто психиатрические заболевания, при которых пациент первоначально в основном консультируется с дерматологом (или специалистом по инфекционным заболеваниям или пластическим хирургом), а не с психиатром. К ним относятся, например, бредовая инвазия и дисморфические расстройства организма. Эти расстройства заставляют пациентов выполнять самостоятельные манипуляции или выполнять их третьими лицами, включая врачей (например, пластических хирургов).

– И, наконец, существует гетерогенная группа функциональных расстройств, включая хронические идиопатические кожно-слизистые болевые синдромы (вульводиния, синдром хронической оральной боли), которые не являются чисто психиатрическими.

Перспектива жизненного пути

В течение последних 30 лет исследования жизненного цикла, ранее являвшиеся областью социологии и демографии, приобретают все большее значение в медицине, особенно в области эпидемиологии. Исследования в этой области исследований показали, что взросление в стесненных финансовых обстоятельствах будет иметь негативные последствия для здоровья в более позднем возрасте (например, повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний). Психосоциальные факторы также играют важную роль в перспективах жизненного пути. Теория гласит, что хроническое рецидивирующее заболевание может нанести необратимый «ущерб» жизненному пути пациента. Например, недостаточно леченный псориаз может ухудшить профессиональные возможности пациента и/или их взаимоотношения. Другими словами, хроническое заболевание несет в себе риск того, что эти пациенты не достигнут того жизненного пути, который мог бы быть у них без заболевания (Кумулятивное нарушение жизненного пути, CLCI) [38].
 
Еще в 2009 году в новаторской публикации описывалась разработка «анкеты жизненного пути». Исследования уже показали, что детский атопический дерматит продолжает влиять на течение жизни пациента в течение многих лет [39]. В области дерматологии концепция CLCI обсуждалась в основном в связи с псориазом [40] (рисунок 3).

Рисунок 3. Подход к жизненному циклу и кумулятивное ухудшение жизненного цикла (CLCI) (изменено после 40).

Очевидно, что этот подход имеет очень важные психосоциальные аспекты, особенно с учетом того, что есть надежда, что математические модели [41] могут помочь определить оптимальный способ и время лечения, чтобы минимизировать «повреждение жизненного цикла» при хроническом заболевании (рисунок 3).

ПСИХОДЕРМАТОЛОГИЯ, ПСИХОКАРДИОЛОГИЯ, ПСИХОГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ И ПСИХОНКОЛОГИЯ

Центральная роль тесной связи между кожей и психикой в коллективном сознании также «выражается в языке». Существует бесчисленное множество высказываний, таких как «проникает под кожу», быть «тонкокожим», «хочется что‐то сделать», «только кожа глубока», «кожа как зеркало души». Народная мудрость, по-видимому, имеет четкое представление о взаимодействии между кожей и психикой.

Психодерматология не единственная «психическая» часть медицинской специальности. Не только кожа, но и другие органы и области медицины демонстрируют тесную связь с психикой [42, 43]. Аналогичные исследования проводятся в других областях медицины, и существуют аналогичные психофармакологические и психотерапевтические подходы, хотя и не столь обширные. В нашем языке также есть выражения, которые подчеркивают важность сердца и пищеварительного тракта в нашем коллективном сознании, такие как «разговор по душам», «носить свое сердце на рукаве», «это дорого моему сердцу», «откусывать больше, чем вы можете прожевать», «Мне нужно переварить этот удар судьбы», «тошнотворный страх» и «инстинкт чутья». Появление специальностей подобной психодерматологии обусловлено тем фактом, что редукционистский подход биологической медицины – несмотря на множество успехов и прорывов – достигает своих пределов при лечении сложных хронических заболеваний с многофакторными причинами, которые включают психосоциальные факторы.
В следующем разделе представлены (иногда краткие) описания дерматологических симптомов и заболеваний, имеющих психосоматическое значение.

Выбор психосоматически значимых симптомов и кожных заболеваний

Зуд

Зуд является классическим ведущим симптомом в дерматологической практике и во многих случаях остается проблемой. Необходимо принимать во внимание различные, а иногда и сложные аспекты этого симптома [44, 45]. Мы воздержимся здесь от описания диагностических процедур и сосредоточимся на соматоформном зуде.

Психосоматические факторы особенно важны в случае соматоформного зуда и должны приниматься во внимание в качестве дифференциального диагноза при исследовании основных причин. Зуд может передаваться психологически; чисто психическая индукция зуда возможна, когда люди концентрируются на комарах, блохах или жуках [46, 47, 48, 49, 50]. Между тем, существует множество экспериментальных исследований психосоматических аспектов этого феномена, которые, вероятно, опосредованы «зеркальными нейронами» [48]. Выявлены факторы корреляции с аффективными расстройствами.
 
Методы релаксации доказали свою эффективность в психологическом лечении зуда. Они включены в учебные программы для пациентов с атопическим дерматитом и даже были освещены в кокрановских обзорах [55, 56]. Подходы поведенческой терапии, такие как методы «изменения привычек» [57] и «дневники зуда», являются полезными терапевтическими вмешательствами [58]. Психологические методы, используемые при зуде во время заживления ран, аналогичны и доказали свою эффективность в нескольких исследованиях [59].

Атопическая экзема, аллергия – психоаллергология

Аллергические заболевания заметно возросли за последние несколько десятилетий. Предполагается, что каждый пятый новорожденный предрасположен к аллергическим реакциям. Аллергия – это иммунологические реакции, которые, согласно психонейроиммунологии, могут модулироваться психологическими воздействиями. Различные нейромедиаторы, например нейротрофический фактор головного мозга (BDNF), заметно повышаются у пациентов с аллергией [60]. Исследование сердца Копенгагена показало сильную связь стресса с заболеваемостью астмой, количеством госпитализаций, связанных с астмой, назначением лекарств от астмы и частотой аллергического ринита и атопического дерматита [61]. Метаанализ влияния стресса на астму показывает, что в большинстве исследований стресс усугубляет существующие аллергические реакции [62, 63]. Психосоциальные факторы стресса чаще встречаются в семьях с детьми-астматиками [64, 65, 66]. В проспективном исследовании негативные жизненные события (смена места жительства, развод родителей, школьные проблемы) привели к увеличению числа приступов астмы [67, 68]. В целом, психосоциальный стресс является четким предиктором аллергических заболеваний [69, 70, 71]. Во время сезона аллергии учащиеся с сенной лихорадкой получают заметно более низкие оценки, чем здоровые учащиеся [72]. Это также было отмечено при пищевой аллергии [73, 74].

В повседневной практике следует соблюдать следующие аспекты психосоматической аллергологии:

Тревога и связанные с ней расстройства: Чрезмерная доступность медицинских тестов для выявления аллергии в сочетании с частыми предупреждениями о возможных анафилактических реакциях, вероятно, будет способствовать возникновению тревоги. Иногда бывает трудно отличить аллергическую реакцию от панической атаки. Панические атаки чаще всего связаны с чувством отчуждения и нереальности происходящего, а также «страхом сойти с ума». Анафилактоидные реакции[1] характеризуются «пушистым ощущением» на языке, першением в горле, экзантемой крапивницы, гипотензией и в крайних случаях остановкой сердца. Однако в обеих ситуациях могут наблюдаться и другие симптомы, такие как тахикардия, боль в груди, страх смерти, головокружение, тремор, приливы жара и одышка.

Псевдоаллергии, соматоформные расстройства: 

Пациенты довольно часто приписывают свои соматические симптомы аллергическим причинам. Это называется «псевдоаллергией», и обычно это соматоформное расстройство. Пациентов следует лечить в соответствии с рекомендациями по соматоформным расстройствам (www://awmf.de, на немецком языке), но в то же время необходимо хорошее знание возможных аллергий.
 
Признаки соматоформного расстройства включают: Отсутствие четко идентифицированного специфического аллергена; неспецифические, сбивающие с толку симптомы; пациент, который полностью сосредоточен на «аллергии» в качестве диагноза; пациент, который продолжает требовать дополнительных тестов всякий раз, когда возвращаются отрицательные результаты; наличие конфликтов; наличие психологических симптомов, таких как тревога и депрессия; отказ от психотерапевтического лечения. Одним из особых соматоформных расстройств является псевдо‐аллергия на сперму (см. [75] о лечении и дифференциальной диагностике аллергии на сперму). Псевдоаллергическая пищевая непереносимость (когда прием определенной пищи приводит к симптомам, указывающим на возможную аллергию, но без основной иммунологической причины) также иногда может представлять собой чисто соматоформное расстройство [76].

Психотерапия в случаях «истинной аллергии»

Существует лишь несколько исследований по психотерапии у пациентов с аллергией. Подходы поведенческой терапии и психодинамические/психоаналитические методы лечения были описаны [75]. Маркович и его коллеги [76, 77] опубликовали интересные отчеты о пациентах, которые потеряли свою предыдущую аллергию, когда они испытали амнезию.

Langewitz et al. [78] провели сеансы гипнотического воображения с пациентами с аллергией, которые визуализировали окружающую среду с небольшим количеством аллергенов. У трети пациентов, получавших такое лечение, наблюдалось уменьшение аллергических симптомов. Обнаружение измененных эритематозных реакций в исследованиях, в которых пациенты подвергались воздействию различных воображаемых эмоций [79, 80, 81], также указывает на возможные кондиционирующие эффекты при аллергии.

Кроме того, экспериментальные психодинамические подходы у пациентов с крапивницей с психотерапевтической установкой продолжительностью десять часов (один час в неделю) позволили улучшить симптомы по сравнению с контрольной группой [83].

Психосоматические аспекты аллергии и симптомы, подобные аллергии, были изучены только в последние несколько десятилетий. Атопический дерматит (атопическая экзема), однако, считался классическим психосоматическим заболеванием с самого начала психосоматических исследований, пионерами в этой области (Александер, Митчерлих, Музан, Стефанос и Гроддек). Действительно, атопический дерматит и псориаз являются двумя наиболее изученными кожными заболеваниями с точки зрения психосоматических аспектов. По текущим оценкам, около 20-25% всех пациентов с атопическим дерматитом проявляют «психосоматический компонент». В основном это наблюдается в том, как пациент справляется, что может сопровождаться депрессией и социальной фобией. С другой стороны, психологические факторы (например, стрессовые или изменяющие жизнь события, такие как развод или переход на другую работу) могут спровоцировать или усугубить приступы атопического дерматита [84].

Влияние стресса хорошо изучено и может считаться установленным. Однако не следует автоматически предполагать наличие соответствующего психосоциального компонента в этиологии этого заболевания. В конце концов, на это генетически обусловленное заболевание, которое имеет свой собственный импульс, может повлиять ряд других провоцирующих факторов, таких как раздражение, аллергия или климатические факторы.
 
Наиболее важные аспекты атопического дерматита для психосоматической практики можно резюмировать следующим образом [75]:

– На течение этого заболевания могут влиять субъективные стрессовые факторы. Социальный стресс и проблемы взаимодействия, по-видимому, имеют особое значение в качестве триггеров. Обострения могут возникать из‐за сложных или изменяющих жизнь событий, стресса или психосоциальных проблем (повседневных неприятностей).

– Тревога и депрессия являются наиболее частыми психологическими расстройствами. Однако сообщалось также о повышенной эмоциональной нестабильности, чрезмерной чувствительности, робости и возбудимости.

– Негативная уступчивость и чувство беспомощности будут влиять на борьбу с этим заболеванием.
– Психотерапия показана примерно у 20 % пациентов с атопическим дерматитом. Психотерапевтическое лечение эффективно в смягчении обострений.

– Зуд и почесывание часто влияют на осознанность и концентрацию внимания.
– Борьба с болезнью и особенно с зудом является центральной проблемой для пациентов или, в случае детей, для их родителей.

– Атопический дерматит может значительно снизить качество жизни пациентов и их родственников.

Психонейроиммунологические механизмы атопического дерматита хорошо изучены. Они были подтверждены в стандартизированных стрессовых реакциях в экспериментах на мышах [22], в сыворотке крови людей с атопическим дерматитом по сравнению со здоровыми людьми [14, 24], а также в самой коже с помощью биопсий до и после стрессовых ситуаций [85].

Были изучены различные психотерапевтические подходы. Учебные мероприятия (см. Ниже) оказались особенно эффективными. Другие подходы, используемые при атопическом дерматите, включают когнитивное лечение, психодинамические методы, ролевые игры, методы релаксации, аутогенную тренировку, расслабление мышц по Джейкобсону и мероприятия семейной терапии. Хотя существуют противоречивые данные об эффективности этих методов, следует рассмотреть возможность психотерапевтического вмешательства для пациентов, у которых наблюдается значительное ухудшение симптомов при воздействии стресса.

Учебные программы

Для пациентов с аллергией были разработаны обучающие программы, которые всегда содержат психологические модули. Эти программы в настоящее время созданы во всем мире не только для лечения, но, в частности, и для умения справляться с трудностями. Благодаря своей доказанной эффективности эти учебные программы рекомендуются в рекомендациях по лечению астмы, атопического дерматита и анафилаксии [55]. В 2014 году Кокрановский обзор Эрссера и др. [55] представили десять рандомизированных долгосрочных исследований, которые подтверждают данные этих учебных программ.

В Германии в специализированных центрах предлагаются следующие программы обучения:

– AGAS (тренировка по астме) [87],

– АGNЕS (тренинг по атопическому дерматиту для детей и подростков в возрасте 0-18 лет) [86],

– АGАТE (тренировка при анафилаксии) [88],

– АRNЕ (тренинг по атопическому дерматиту для взрослых) [89].

Учебные программы состоят из различных модулей. Существуют подразделения, охватывающие медицинскую информацию или питание, а также, в зависимости от диагноза, психологические подразделения с методами релаксации, ролевыми играми или методами «изменения привычек». Тренинги проводятся врачами, психологами или диетологами, которые посещали специальные занятия «тренируй тренера». Тренинги AGAS и AGNES возмещаются медицинскими страховыми компаниями в рамках амбулаторной реабилитации, поэтому пациентам не нужно покрывать расходы на посещение. Более подробная информация доступна на веб - сайтах различных учебных программ.

Псориаз

Псориаз-это многофакторный, воспалительный, хронический рецидивирующий дерматоз с высокой распространенностью в западных промышленно развитых странах (2 – 4 %). Врачи, интересующиеся психосоматической медициной, заметят, что эта концепция похожа на атопический дерматит, однако с психодинамической точки зрения отношения матери и ребенка менее важны, в то время как социальные проблемы, такие как проблемы в отношениях и сексуальные расстройства, имеют первостепенное значение.

Как и в случае с атопическим дерматитом, психотерапевтические подходы и учебные программы также были разработаны для лечения псориаза с разной степенью успеха. Всеобъемлющий обзор исследований по этой теме был опубликован в 2019 году [90].

Артефакты и «расстройство ковыряния кожи» (skin picking disorder)

Искусственные повреждения или повреждения кожи, нанесенные самим себе, в основном наблюдаются при пограничных расстройствах личности и фактически являются частью диагностических критериев этого расстройства. Психодерматология выделяет несколько вариантов травм, нанесенных самим себе, которые требуют четкого диагноза, прежде чем разрабатывать терапевтическую стратегию. Для лучшей характеристики Европейское общество дерматологии и психиатрии (ESDaP) опубликовало новую классификацию в 2013 году (рисунок 4). [91].

[1] Анафилактоидные реакции (анафилаксия + греческий eidos — вид; нерекомендуемые синоним: аллергоидные реакции, анафилатоксические реакции, феномен парагиперергии) — вид неспецифических аллергических реакций, характеризующийся повышением чувствительности организма к первичному парентеральному введению некоторых веществ. В механизме развития анафилактоидных реакций отсутствует иммунологическая фаза, характерная для специфических аллергических реакций.

Наиболее тяжелое проявление анафилактоидных реакций — анафилактоидный шок. Его следует отличать от анафилактического шока (см.), который является тяжелым проявлением анафилаксии (см.), возникающей в ответ на введение аллергена в сенсибилизированный организм. Клиническая картина анафилактического и анафилактоидного шоков имеет много общего, что обусловлено действием аналогичных биологически активных веществ, механизм освобождения которых, однако, принципиально отличен – БМЭ.

Рисунок 4. Повреждения кожи, нанесенные самим себе, диагностическая классификация.

Со времени последнего издания DSM‐V 2013 (Американская психиатрическая ассоциация) диагноз «Синдром ковыряния кожи» был добавлен в раздел компульсивных расстройств в дополнение к артефактному дерматиту, еще одному термину для травм, нанесенных самим себе. Согласно классификации ESDaP (рис. 4), срывание кожи – это не просто компульсивное расстройство, а часто расстройство контроля импульсов. «Синдром ковыряния кожи» диагностируется, если выполняются следующие критерии:

– Повторные, навязчивые манипуляции с кожей, которые вызвали текущее повреждение(повреждения).

– Пациент неоднократно пытался прекратить или, по крайней мере, уменьшить свое вредное для кожи поведение.

– Манипуляция с кожей поставила под угрозу по крайней мере один связанный с работой, социальный или другой важный аспект жизни пациента.

– Нет ни одного психического заболевания (такого как бредовое заражение), которое могло бы лучше объяснить поведение пациента, соответствующее кожным симптомам.

– Ни злоупотребление психоактивными веществами (такими как кокаин), ни другие заболевания (например, чесотка) не были обнаружены в качестве возможной причины манипуляций с кожей.

Частота ковыряния кожи в литературе оценивается в 1,4–5,4% населения [92, 93, 94], что является удивительно высоким показателем. Сбор кожи сравнительно редко происходит в возрасте до 10 лет; обычно он начинается в раннем подростковом возрасте [95, 96]. Одним из типичных проявлений является угревая сыпь на лице (максимальное количество прыщей в случаях минимальной угревой сыпи). Согласно Гранту Джей и др. [97], сбор кожи, однако, не ограничивается ранним взрослением. Это также может произойти позже, в возрасте от 30 до 45 лет, часто в связи с событиями, меняющими жизнь (развод, тяжелая утрата). Почти 20 % пострадавших сообщают, что у них всю жизнь был «синдром ковыряния кожи». Женщины, по-видимому, страдают чаще, чем мужчины [95]. Лишь небольшая часть обращается за психосоматической помощью [95]. Сообщалось о случаях, связанных с компульсивными расстройствами.

Существует ряд интернет форумов, предлагающих поддержку пациентам. В Германии веб-страница www.skin-picking.de это оказалось особенно полезным. Часто полезно рекомендовать книги самопомощи [98] или программу «изменения привычек», разработанную Университетской больницей Гамбурга, которую можно скачать (www.skin-picking.de/downloads/habit-reversal).

Основным подходом к психосоматическому лечению является поведенческая терапия с использованием методов «изменения привычек» [99, 100]. Дневники используются для уменьшения количества эпизодов, связанных с «ковырянием» кожи. Также используются дополнительные методы поведенческой терапии, такие как видеотехника, самонаблюдение с помощью дневников, контроль стимулов и ролевые игры [101]. Такие когнитивные вмешательства, по оценкам, эффективны до 50% [102].

Также были описаны методы психодинамической групповой терапии [103]. Подробное описание того, как создается эта многообещающая форма терапии, не может быть приведено здесь. Для заинтересованного читателя следует отметить следующее: первый шаг – это лучшее понимание симптома. Затем отношения переноса с терапевтом используются для выяснения и обработки подавленных внутрипсихических конфликтов. В соответствии с теорией привязанности основное внимание уделяется первичным формам привязанности.

О попытках психофармакологического лечения сообщалось редко и они были неэффективны, поэтому в обзоре Кокрейна [104] делается вывод о том, что в настоящее время нет доказательств в пользу психотропных препаратов для лечения «Синдрома ковыряния кожи».

В принципе, психотерапевтические подходы, описанные выше, также могут быть использованы для лечения всех видов травм, нанесенных самим себе. Однако лежащее в основе расстройство личности является серьезной проблемой, и именно на этом первоначально должно быть сосредоточено лечение.

Вывод

Психодерматология заслуживает большего внимания – из‐за ее значимости в рамках общения врача с пациентом, ее поддержки повышения соответствия/приверженности и, что не менее важно, потому что она повышает удовлетворенность работой дерматологов. Психодерматология в настоящее время хорошо зарекомендовала себя, научно доказана и приносит значительную пользу в повседневной практике.

ПРИМЕЧАНИЯ

Редактор разделов, профессор д-р Д. Нашан Дортмунд:

Современная психосоматическая медицина использует так называемую биопсихосоциальную модель болезни. Согласно этой модели, биологические, психологические и социальные факторы вносят значительный вклад в патогенез любого заболевания.

Популярное понимание «психосоматики» предполагает простую, монокаузальную связь между «психологическими» и «физическими» событиями.

Психонейроиммунологические механизмы часто участвуют в патогенезе дерматозов.

Врачи должны изучить восприятие пациентами своей болезни и их моделей заболеваний и, насколько это возможно, интегрировать их в беседу. Если врач сразу отвергнет эти модели, соблюдение пациентами требований врача будет резко снижено.

Кожа является единственным органом, который полностью виден и, таким образом, может постоянно находиться под пристальным наблюдением пациента.

Некоторые пациенты действительно ожидают и испытывают воображаемую стигматизацию даже в случае минимальных поражений кожи. Это может произойти, например, в рамках дисморфического расстройства.

Запретные темы или другие деликатные темы, такие как сексуальность, прикосновения или запахи, часто не рассматриваются во время дерматологической консультации. Это может снизить приверженность к лечению, а также удовлетворенность пациентов и врачей.

Часто используются анкеты о качестве жизни. Однако в большинстве случаев измеренные результаты не влияют на терапевтические решения, поскольку ни врач, ни пациент не узнают индивидуальных результатов.

«Психонейроиммуноэндокринологические» механизмы могут предложить модель для ответа на вопрос «как эмоции проникают в кожу». Таким образом, существует хорошая объяснительная модель (подтвержденная исследованиями) для психосоматических реакций при кожных заболеваниях. Это следует использовать в клинических консультациях.

У пациентов с воспалительными заболеваниями кожи часто наблюдается сопутствующая патология с психологическими расстройствами.

Термин кумулятивное нарушение жизненного цикла постулирует, что хроническое заболевание несет в себе риск того, что пациенты не достигнут того жизненного цикла, который мог бы быть у них без болезни.

Психодерматология не единственная «психическая» часть медицинской специальности.

Психосоматические факторы особенно важны в случае соматоформного зуда и должны приниматься во внимание в качестве дифференциального диагноза при исследовании основных причин.

Аллергия-это иммунологические реакции, которые, согласно психонейроиммунологии, могут модулироваться психологическими воздействиями.

Психосоциальный стресс является явным предиктором аллергических заболеваний.
Существует лишь несколько исследований по психотерапии у пациентов с аллергией.
Атопический дерматит и псориаз являются двумя наиболее изученными кожными заболеваниями с точки зрения психосоматических аспектов.

Атопический дерматит может значительно снизить качество жизни пациентов и их родственников.

В настоящее время во всем мире созданы учебные программы не только для лечения, но, в частности, и для третичной профилактики и улучшения душевного состояния. Благодаря своей доказанной эффективности эти учебные программы рекомендуются в рекомендациях по лечению астмы, атопического дерматита и анафилаксии.

Искусственные повреждения или повреждения кожи, нанесенные самим себе, в основном наблюдаются при пограничных расстройствах личности и фактически являются частью диагностических критериев этого расстройства.

Согласно классификации ESDaP, срывание кожи-это не просто компульсивное расстройство, но часто расстройство контроля импульсов.

Частота «ковыряния кожи» в литературе оценивается в 1,4–5,4% населения [92, 93, 94], что является удивительно высоким показателем.

Основным подходом к психосоматическому лечению при «ковырянии кожи» является поведенческая терапия.

В обзоре Кокрейна [104] делается вывод о том, что в настоящее время нет доказательств в пользу психотропных препаратов для лечения «самостоятельного нанесения травм».

Комментарии:

[А] Подробнее о типах привязанности читайте в книге Дж. Боулби Создание и разрушение эмоциональных связей. Руководство практического психолога / Пер. с англ. Старовойтов В.В. Канон-Плюс, 2021. 272 с.

[В] Салютогенез – понятие, введенное Аароном Антоновским. Работы Антоновского очень повлияли на исследования в области здоровья в 20 веке. Он исследовал условия, влияющие на происхождение и укрепление здоровья и из этого развил концепцию салютогенеза («salus» – здоровье, «genese» – происхождение) в противовес распространенной концепции патогенеза (греч. «pato» означает «страдать»), которая больше занималась происхождением болезней. Вплоть до 1970-х годов студенты-медики изучали лишь то, как образуются болезни и как можно с ними бороться, но не то, как возникает здоровье, что этому способствует и как его укреплять.

[С] Относящийся к онтогенезу; связанный с индивидуальным развитием животного или растительного организма.

[D] Патогенез — механизм зарождения и развития заболеваний и отдельных их проявлений.

[E] Соматоформные расстройства — группа психических (невротических) заболеваний, проявляющиеся в виде напоминающих соматическое заболевание симптомов. Эти проявления никак не связаны с приёмом алкоголя или наркотических веществ, каким-либо имеющимся заболеванием или же другими психическими проблемами.

ЛИТЕРАТУРА:

Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196(4286): 129–36. [PubMed] [Google Scholar]
Egger J. Das biopsychosoziale Krankheitsmodell Grundzüge eines wissenschaftlich begründeten ganzheitlichen Verständnisses von Krankheit. Psych Medizin 2005; 2: 2–12. [Google Scholar]
Wise TN. Psychosomatics: past, present and future. Psychother Psychosom 2014; 83(2): 65–9. [PubMed] [Google Scholar]
Anzieu D. Das Haut‐Ich. 3. Aufl., Frankfurt a. M., Suhrkamp Verlag, 1992.
Brosig B, Gieler U. Die Haut als psychische Hülle. Giessen, Psychosozial Verlag, 2004. [Google Scholar]
Detig‐Kohler C. Hautnah: Im psychoanalytischen Dialog mit Hautkranken. Giessen, Psychosozial Verlag, 2002. [Google Scholar]
Bick E. Hauterfahrung in frühen Objektbezieheung. Int J Psycho Anal 1968; 49: 484. [PubMed] [Google Scholar]
Koblenzer C, Koblenzer P. Chronic intractable atopic eczema. Its occurrence as a physical sign of impaired parent‐child relationships and psychologic development arrest: improvement through parent insight and education. Arch Dermatol 1988; 124: 1673–77. [PubMed] [Google Scholar]
Linder D, Sampogna F, Torreggiani A et al. Psodisk, a new visual method for assessing the burden of psoriasis on patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26(9): 1163–6. [PubMed] [Google Scholar]
Mühleisen B, Büchi S, Schmidhauser S et al. Pictorial representation of illness and self measure (PRISM): a novel visual instrument to measure quality of life in dermatological inpatients. Arch Dermatol 2009; 145(7): 774–80. [PubMed] [Google Scholar]
Marinello E, Linder D, Spoto A et al. Assessing the impact of atopic dermatitis on the patients’ parents with the visual instrument “Caregiver‐PRISM”. Dermatology 2016; 232(4): 490–5. [PubMed] [Google Scholar]
Peris K, Lo Schiavo A, Fabbrocini G et al. HIDRAdisk: validation of an innovative visual tool to assess the burden of hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019; 33(4): 766–73. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Gieler U, Gieler T, Problempatienten in der dermatologischen Praxis, Der deutsche Dermatologe 2019: 67(9): 129–36. [Google Scholar]
Suarez AL, Fermamisco JD, Koo J et al. Psychoneuroimmunology of psychological stress and atopic dermatitis: pathophysiologic and therapeutic updates. Acta Derm Venereol 2012; 92: 7–15. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Theoharides TC, Stewart JM, Taracanova A et al. Neuroendocrinology of the skin. Rev Endocr Metab Disord 2016; 17(3): 287–94. [PubMed] [Google Scholar]
Peters EM. Stress and the molecular basis of psychosomatics. Hautarzt 2013; 64: 402–9. [PubMed] [Google Scholar]
Buchhold B, Wiesmann U, Röske K et al. Psychosocial stress of dermatology inpatients and their relatives ‐ Comparison of patients with and without cancer. J Dtsch Dermatol Ges 2020; 10.1111/ddg.14285. Online ahead of print. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Kleij HP, Bienenstock J. Significance of conversation between mast cells and nerves. Allergy Asthma Clin Immunol 2005; 15: 65–80. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Forsythe P. The parasympathetic nervous system as a regulator of mast cell function. Methods Mol Biol 2015; 1220: 141–54. [PubMed] [Google Scholar]
Forsythe P, Bienenstock J. The mast cell‐nerve functional unit: a key component of physiologic and pathophysiologic responses. Chem Immunol Allergy 2012; 98: 98–196. [PubMed] [Google Scholar]
Joachim RA, Noga O, Sagach V et al. Correlation between immune and neuronal parameters and stress perception in allergic asthmatics. Clin Exp Allergy 2008; 38(2): 283–90. [PubMed] [Google Scholar]
Pavlovic S, Daniltchenko M, Tobin DJ et al. Further exploring the brain‐skin connection: stress worsens dermatitis via substance P‐dependent neurogenic inflammation in mice. J Invest Dermatol 2008; 128: 434–46. [PubMed] [Google Scholar]
Rasul A, El‐Nour H, Blakely RD et al. Effect of chronic mild stress on serotonergic markers in the skin and brain of the NC/Nga atopic‐like mouse strain. Arch Dermatol Res 2011; 303: 625–33. [PubMed] [Google Scholar]
Buske‐Kirschbaum A, Jobst S, Wustmans A et al. Attenuated free cortisol response to psychosocial stress in children with atopic dermatitis. Psychosom Med 1997; 59: 419–26. [PubMed] [Google Scholar]
Lonne‐Rahm SB, Rickberg H, EL‐Nour H et al. Neuroimmune mechanisms in patients with atopic dermatitis during chronic stress. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 11–8. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Niemeier V, Klein H, Gieler U et al. Stress and psoriasis – a psychoneuroimmunological study. Psychother Psychosom Med Psychol 2005; 55: 20–8. [PubMed] [Google Scholar]
Schmid‐Ott G, Jäger B, Böhm T et al. Immunological effects of stress in psoriasis. Brit J Dermatol 2009; 160: 783–5. [Google Scholar]
Oh SH, Bae BG, Park CO et al. Association of stress with symptoms of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 2010; 90: 582–8. [PubMed] [Google Scholar]
Peters EM, Michenko A, Kupfer J et al. Mental stress in atopic dermatitis–neuronal plasticity and the cholinergic system are affected in atopic dermatitis and in response to acute experimental mental stress in a randomized controlled pilot study. PLoS One 2014; 9(12): e113552. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Theoharides TC. Mast cells and stress–a psychoneuroimmunological perspective. J Clin Psychopharmacol 2002; 22(2): 103–8. [PubMed] [Google Scholar]
Dalgard FJ, Gieler U, Tomas‐Aragones L et al. The psychological burden of skin diseases. J Invest Dermatol 2015; 135: 984–91. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Picardi A, Abeni D, Melchi CF et al. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: An issue to be recognized. Br J Dermatol 2000; 143(5): 983–91. [PubMed] [Google Scholar]
Feinstein AR. The pre‐therapeutic classification of co‐morbidity in chronic disease. J Chronic Dis 1970; 23(7): 455–68. [PubMed] [Google Scholar]
Wakkee M, Nijsten T. Comorbidities in dermatology. Dermatol Clin 2009; 27(2): 137–47. [PubMed] [Google Scholar]
Valderas JM, Starfield B, Sibbald B et al. Defining comorbidity: implications for understanding health and health services. Ann Fam Med 2009; 7(4): 357–63. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Qureshi A, Friedman A. Comorbidities in dermatology: what’s real and what’s not. Dermatol Clin 2019; 37(1): 65–71. [PubMed] [Google Scholar]
Toups M. Inflammation and depression: the neuroimmune connection. Curr Treat Options Psychiatry 2018; 5(4): 452–8. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Linder MD, Kimball AB (eds). Dermatological diseases and cumulative life course impairment. Curr Probl Dermatol 2013; 44. [Google Scholar]
Brenninkmeijer EE, Legierse CM, Sillevis Smitt JH et al. The course of life of patients with childhood atopic dermatitis. Pediatr Dermatol 2009; 26(1): 14–22. [PubMed] [Google Scholar]
Linder MD, Piaserico S, Augustin M et al. Psoriasis – The Life Course Approach. Acta Derm Venereol 2016; 96(217): 102–8. [PubMed] [Google Scholar]
Linder MD, Frigessi A, Piaserico S et al. Simulating the life course of psoriasis patients: the interplay between therapy intervention and marital status. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32(1): 62–7. [PubMed] [Google Scholar]
Herrmann‐Lingen C. Psychokardiologie – aktuelle Leitlinien und klinische Realität. Psychother Psychosom Med Psychol 2019; 69(6): 237–52. [PubMed] [Google Scholar]
Knowles SR, Kiefer L, Mikocka Walus AA (eds.). Psychogastroenterology for Adults: A Handbook for Mental Health Professionals. London, Taylor and Francis, 2019. [Google Scholar]
Ständer S, Darsow U, Mettang T et al. S2k guideline – Chronic Pruritus. J Dtsch Dermatol Ges 2012; (Suppl 4): 1–27. [PubMed] [Google Scholar]
Weisshaar E, Szepietowski JC, Darsow U et al. European guideline on chronic pruritus. Acta Derm Venereol 2012; 92: 563–81. [PubMed] [Google Scholar]
Niemeier V, Kupfer J, Gieler U. Observations during an itch‐inducing lecture. Dermatology + Psychosomatics 1999; 1 (Suppl.1): 15–9. [Google Scholar]
Papoiu AD, Wang H, Coghill RC et al. Contagious itch in humans: a study of visual ‘transmission’ of itch in atopic dermatitis and healthy subjects. Br J Dermatol 2011; 164: 1299–303. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Lloyd DM, Hall E, Hall S et al. Can itch‐related visual stimuli alone provoke a scratch response in healthy individuals? Br J Dermatol 2013; 168: 106–11. [PubMed] [Google Scholar]
Schut C, Grossmann S, Gieler U et al. Contagious itch: what we know and what we would like to know. Front Hum Neurosci 2015; 9: 57. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Walter B, Sadlo MN, Kupfer J et al. Brain activation by histamine prick test‐induced itch. J Invest Dermatol 2005; 380–2. [PubMed] [Google Scholar]
Schut C, Bosbach S, Gieler U et al. Personality traits, depression and itch in patients with atopic dermatitis in an experimental setting: a regression analysis. Acta Derm Venereol 2014; 94: 20–5. [PubMed] [Google Scholar]
Schut C, Muhl S, Reinisch K et al. Agreeableness and self‐consciousness as predictors of induced scratching and itch in patients with psoriasis. Int J Behav Med 2015; 22: 726–34. [PubMed] [Google Scholar]
Schut C, Weik U, Tews N et al. Coping as mediator of the relationship between stress and itch in patients with atopic dermatitis: a regression and mediation analysis. Exp Dermatol 2015; 24: 148–50. [PubMed] [Google Scholar]
Schut C, Rädel A, Frey L et al. Role of personality and expectations for itch and scratching induced by audiovisual itch stimuli. Eur J Pain 2016; 20: 14–8. [PubMed] [Google Scholar]
Ersser SJ, Cowdell F, Latter S et al. Psychological and educational interventions for atopic eczema in children. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014(1): CD004054. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Pustisek N, Situm M, Vurnek Zivkovic M et al. The significance of structured parental educational intervention on childhood atopic dermatitis: a randomized controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 806–12. [PubMed] [Google Scholar]
Grillo M, Long R, Long D. Habit reversal training for the itch‐scratch cycle associated with pruritic skin conditions. Dermatol Nurs 2007; 19: 243–8. [PubMed] [Google Scholar]
Schut C, Mollanazar NK, Kupfer J et al. Psychological Interventions in the treatment of chronic itch. Acta Derm Venereol 2016; 97: 157–61. [PubMed] [Google Scholar]
Upton D, Penn F, Richardson C et al. Psychological management of wound pruritus. J Wound Care 2014; 23: 294–9. [PubMed] [Google Scholar]
Jin P, Andiappan AK, Quek JM et al. A functional brain‐derived neurotrophic factor (BDNF) gene variant increases the risk of moderate‐to‐severe allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 1486–93. [PubMed] [Google Scholar]
Rod NH, Kristensen T, Lange P et al. Perceived stress and risk of adult‐onset asthma and other atopic disorders: a longitudinal cohort study. Allergy 2012; 67(11): 1408–14. [PubMed] [Google Scholar]
Chen E, Hanson MD, Paterson LQ et al. Socioeconomic status and inflammatory processes in childhood asthma: The role of psychological stress. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 1014–20. [PubMed] [Google Scholar]
Chen E, Miller GE. Stress and inflammation in exacerbations of asthma. Brain Behav Immun 2007; 21: 993–9. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Gustafsson D, Olofsson N, Andersson F et al. Effect of asthma in childhood on psycho‐social problems in the family. J Psychosom Res 2002; 53: 1071–5. [PubMed] [Google Scholar]
Wright RJ, Rodriguez M, Cohen S. Review of psychosocial stress and asthma: an integrated biopsychosocial approach. Thorax 1998; 53: 1066–74. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Wright RJ, Cohen S, Carey V et al. Parental stress as a predictor of wheezing in infancy: A prospective birth‐cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 358–65. [PubMed] [Google Scholar]
Sandberg S, Paton JY, Ahola S et al. The role of acute and chronic stress in asthma attacks in children. Lancet 2000; 356: 982–7. [PubMed] [Google Scholar]
Sandberg S, Jarvenpaa S, Penttinen A et al. Asthma exacerbations in children immediately following stressful life events: a Cox ‘s hierarchical regression. Thorax 2004; 59: 1046–51. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Anderzen I, Arnetz BB, Soderstrom T et al. Stress and sensitization in children: a controlled prospective psychophysiological study of children exposed to international relocation. J Psychosom Res 1997; 43: 259–69. [PubMed] [Google Scholar]
Bockelbring A, Heinrich J, Schafer I et al. for the LISA Study Group. Atopic eczema in children: another harmful sequel of divorce. Allergy 2006; 61: 1397–402. [PubMed] [Google Scholar]
Bockelbring A, Heinrich J, Sausenthaler S et al. Psychosoziale Lebensereignisse und ihr Einfluss auf die Entwicklung allergischer Erkrankungen im Kindesalter. Allergo J 2009; 18: 276–7. [Google Scholar]
Walker S, Khan‐Wasti S, Fletcher M et al. Seasonal allergic rhinitis is associated with a detrimental effect on examination performance in United Kingdom teenagers: case‐control study. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 381–7. [PubMed] [Google Scholar]
Schreier HM, Wright RJ. Stress and food allergy: mechanistic considerations. Ann Allergy Asthma Immunol 2014; 112(4): 296–301. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Peniamina RL, Mirosa M, Bremer P et al. The stress of food allergy issues in daily life. Psychol Health 2016; 20: 1–18. [PubMed] [Google Scholar]
Harth W, Gieler U. Psychosomatische Dermatologie. Heidelberg, Springer Medizin Verlag, 2006. [Google Scholar]
Markowitsch HJ, Fink GR, Thöne AIM et al. Persistent psychogenic amnesia with a PET‐proven organic basis. Cogn Neuropsychiatry 1997; 2: 135–58. [PubMed] [Google Scholar]
Staniloiu A, Markowitsch HJ. Towards solving the riddle of forgetting in functional amnesia: recent advances and current opinions. Front Psychol 2012; 3: 403. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Langewitz W, Izakovic J, Wyler J et al. Effect of self‐hypnosis on hay‐fever symptoms – a randomized controlled intervention study. Psychother Psychosom 2005; 74: 165–72. [PubMed] [Google Scholar]
Zachariae R, Bjerring KD. Increase and decrease of delayed cutaneous reactions obtained by hypnotic suggestions during sensitization. Allergy 1993; 48, 6–11. [PubMed] [Google Scholar]
Zachariae R, Jörgensen MM, Christensen S et al. Effects of relaxation on the delayed‐type hypersensitivity (DTH) reaction to diphenylcyclopropenone (DCP). Allergy 1997; 52: 760–4. [PubMed] [Google Scholar]
Zachariae R, Jörgensen MM, Egekvist H et al. Skin reactions to histamine of healthy subjects after hypnotically induced emotions of sadness, anger, and happiness. Allergy 52001; 6: 734–40. [PubMed] [Google Scholar]
Kelso JM, Connaughton C, Helm RM et al. Psychosomatic peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 650–1. [PubMed] [Google Scholar]
Lindsay K, Goulding J, Solomon M et al. Treating chronic spontaneous urticaria using a brief whole person treatment approach: a proof of concept study. Clin Transl Allergy 2015; 5: 40. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Senra MS, Wollenberg A. Psychodermatological aspects of atopic dermatitis. Br J Dermatol 2014; 170 (Suppl 1): 38–43. [PubMed] [Google Scholar]
Peters EM. Stressed skin?– a molecular psychosomatic update on stress‐causes and effects in dermatologic diseases. J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14: 233–52. [PubMed] [Google Scholar]
Hampel P, Rudolph H, Stachow R et al. Multimodal patient education program with stress management for childhood and adolescent asthma. Patient Educ Couns 2003; 49: 59–66. [PubMed] [Google Scholar]
Staab D, Diepgen TL, Fartasch M et al. Age related, structured educational programmes for the management of atopic dermatitis in children and adolescents: multicentre, randomised controlled trial. BMJ 2006; 332 (7547): 933–8. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Brockow K, Schallmayer S, Beyer K et al. working group on anaphylaxis training and education (AGATE). Effects of a structured educational intervention on knowledge and emergency management in patients at risk for anaphylaxis. Allergy 2015; 70: 227–35. [PubMed] [Google Scholar]
Heratizadeh A, Werfel T, Wollenberg A et al. Effects of structured patient education in adults with atopic dermatitis: Multicenter randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2017; 140(3): 845–53.e3 [PubMed] [Google Scholar]
Qureshi AA, Awosika O, Baruffi F et al. Psychological therapies in management of psoriatic skin disease: a systematic review. Am J Clin Dermatol 2019; 20(5): 607–24. [PubMed] [Google Scholar]
Gieler U, Consoli SG, Tomás‐Aragones L et al. Self‐inflicted lesions in dermatology: terminology and classification–a position paper from the European Society for Dermatology and Psychiatry (ESDaP). Acta Derm Venereol 2013; 93(1): 4–12. [PubMed] [Google Scholar]
Grant JE, Odlaug BL, Chamberlain SR et al. Skin picking disorder. Am J Psychiatry 2012; 169(11): 1143–9. [PubMed] [Google Scholar]
Hayes SL, Storch EA, Berlanga L. Skin picking behaviors: An examination of the prevalence and severity in a community sample. J Anxiety Disord 2009; 23: 314–9. [PubMed] [Google Scholar]
Keuthen NJ, Koran LM, Aboujaoude E et al. The prevalence of pathologic skin picking in US adults. Compr Psychiatry 2010; 51(2): 183–6. [PubMed] [Google Scholar]
Flessner CA, Woods DW. Phenomenological characteristics, social problems, and the economic impact associated with chronic skin picking. Behavior Modification 2006; 30: 944–63. [PubMed] [Google Scholar]
Wilhelm S, Keuthen NJ, Deckersbach T et al. Self‐injurious skin picking: clinical characteristics and comorbidity. J Clin Psychiatry 1999; 60(7): 454–9. [PubMed] [Google Scholar]
Grant JE, Odlaug BL, Chamberlain SR et al. Skin picking disorder. Am J Psychiatry 2012; 169(11): 1143–9. [PubMed] [Google Scholar]
Vollmeyer K, Fricke S. Die eigene Haut retten – Hilfe bei Skin Picking. 3. Auflage, Köln, BALANCE Buch + Medien Verlag, 2016. [Google Scholar]
Stein DJ, Chamberlain SR, Fineberg N. An A‐B‐C model of habit disorders: hair‐pulling, skin‐picking, and other stereotypic conditions. CNS Spectr 2006; 11: 824–7. [PubMed] [Google Scholar]
Teng EJ, Woods DW, Twohig MP. Habit reversal as a treatment for chronic skin picking: a pilot investigation. Behav Modif 2006; 30: 411–22. [PubMed] [Google Scholar]
Keuthen NJ, Tung ES, Reese HE et al. Getting the word out: cognitive‐behavioral therapy for trichotillomania (hair‐pulling disorder) and excoriation (skin‐picking) disorder. Ann Clin Psychiatry 2015; 27(1): 10–5. [PubMed] [Google Scholar]
Moritz S, Wittekind CE, Hauschildt M et al. Do it yourself? Self‐help and online therapy for people with obsessive‐compulsive disorder. Curr Opin Psychiatry 2011; 24(6): 541–8. [PubMed] [Google Scholar]
Nakell S. A healing herd: benefits of a psychodynamic group approach in treating body‐focused repetitive behaviors. Int J Group Psychother 2015; 65(2): 295–306. [PubMed] [Google Scholar]
Hawton K, Witt KG, Taylor Salisbury TL et al. Pharmacological interventions for self‐harm in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015; (7): CD011777.